广西自2010年起实施基层医药卫生体制综合改革以来，乡镇卫生院实行国家基本药物制度，群众“看病贵”问题得到了缓解。由于补偿机制的不完善，我市乡镇卫生院生存发展面临诸多困难，医务人员的工作积极性亦显著下降，出现往县级以上医院推诿病人，向其他医疗机构“出让”病人暗中拿回扣的现象，农村病人大量涌入县级以上医院令之不堪重负。吃“大锅饭”现象重新抬头，其主要原因有：

1.药品零差价销售，积极性随业务收入同步降低。在过去“以药养医”的体制下，卫生院平均药品加成率50%以上，药品收入占70%以上，卫生院靠卖药有不菲收入。医改后，卫生院实行国家基本药物制度并且取消药品加成，但财政对卫生院药品收入差额的补助，却是以2008－2009年基本用药的销售量和进价的15%加成来计算和核定。同时，卫生院的医疗服务价格仍执行2005年制定的标准（《广西医疗服务价格（试行）》），卫生院业务收入大减，财政补贴严重不足，医务人员积极性受挫。

2.补偿政策不完善使“大锅饭”回潮。政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。人员工资福利由财政部门核定并列入经常性支出，医务人员吃上了“皇粮”，而且“核定收支，差额补偿”在实践上出现“多做少补”情况，干多干少一个样的补偿制度，使卫生院失去了提供医疗服务的积极性。

3.绩效制度设计缺陷的激励性不足。当前卫生院的工资绩效制度更多体现“公平性”，“效率性”不足，医务骨干与普通医务人员的收入差距不大，卫生院业务骨干工作积极性急剧下降，导致卫生院医疗服务收入随之大减。

4.人事管理存在问题。一是空编运行，卫生院没按编制配齐人员，经费也没有按编制数核定。全市64个乡镇卫生院空编数约1350，空编率高达28%。二是在编不在岗，卫生院的占编人员被借调到县级机关事业单位或医院长期占用普遍存在，全市各乡镇卫生院被借调人员约占在编数的20%。三是在岗不在编，基于前两点原因，乡镇卫生院人手严重不足，只好自费聘用人员，全市乡镇卫生院无编人员1200人，占在编人员60%以上，人员聘用支出拉低了卫生院医务人员收入水平。

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，在农村卫生工作中发挥着不可替代的作用。因此，应尽快采取必要措施，完善我市乡镇卫生院的补偿机制，激活卫生院服务潜力，在保证卫生院的“公益性”的前提下，避免吃“大锅钣”现象，建议：

一、实行“核定基本支出，纳入预算管理”的“定项补助，超支不补”政策。核定的基本支出包括编制内竞聘上岗人员基本工资、社会保障缴费、住房公积金以及离退休人员的离退休费等。“定项补助”保障离退休者的正常收入和在编在岗人员的基本生活，“超支不补”使卫生院加强预算管理，开源节流。

二、补偿与编制管理脱钩，实行“按服务业绩补偿”政策。在定项补助基础上，实行按照卫生院开展公共卫生服务和基本医疗服务业绩（服务数量、服务质量）进行“定额补助”。合理确定服务数量、服务质量指标和定额补助标准。补助经费额度与对卫生院的绩效考核挂钩。指标设计需强化和做实公共卫生服务内容，使卫生院实现公共卫生服务功能回归。

三、制定科学合理，有激励性的个人绩效考评指标体系，完善卫生院的收入分配制度，采取以能定岗，以岗定酬，优绩优酬政策，最大限度地赋予乡镇卫生院分配自主权，不再由政府把工资核拨到人头，淡化“皇粮”意识。

四、落实卫生院的用人自主权。变统招统聘为乡镇卫生院自主聘用。以卫生院年度“实际服务量”为主要依据，服务人口、地理交通状况等因素为次要依据，对卫生院人员编制进行科学调整。卫生院在上级相关管理部门核定的人员总量和资质门槛框架内自主聘用医务人员，扭转长期“空编”现象。

五、建立灵敏的价格调整机制，动态化管理医疗服务收费标准。定期核算医疗服务成本，科学制定医疗服务价格，体现医生劳务价值，降低相应辅助检查收费，保障患者利益基础上调动医务人员积极性。
           

 （郑 浩   作者系农工党梧州市委机关专干）